每日熱訊!青島航空機務人員被碾死調查結果披露
2022年1月24日早晨,青島航空一名機務工作人員在青島膠東機場執行空機拖離維修機坪任務時發生意外,現場人員第一時間呼叫急救并報警,經緊急搶救無效,該名機務不幸離世。
近日,界面新聞從知情人士處獲取民航華東局發布的這起民用航空器事件調查報告。報告指出,經調查,該事件是由于編號為B-30FG的空客飛機完成A檢工作、由維修機坪拖向客貨運機坪作業過程中,拖機指揮員未按規定攜帶對講機,耳機線被牽引車軋斷后未能有效及時指揮停止拖行,在整理耳機線過程中隨身攜帶的《牽引飛機檢查單》散落掉地,蹲下拾取檢查單時處于背對主輪狀態,情景意識不足,被飛機右內側主輪碾軋。
調查中發現,公司在隱患排查治理以及對外委單位和人員培訓管理等方面存在缺失。事件造成1名人員死亡,構成一起人為原因民用航空器地面一般事故,公司安全管理存在缺失為次要原因。
(資料圖片)
據界面新聞記者了解,在青島航空這次拖機作業中,起關鍵性作用的人員分別有拖機指揮員、右大翼監護員、左大翼監護員以及牽引車駕駛員。
報告披露,在生產準備階段,指揮員負責前往工具庫房領取拖飛機工具,只領取了接機工具箱,未按《機務工程部操作指南》和《牽引飛機檢查單》中的相關規定領取對講機、未取用聲光報警器,導致在發生突發狀況時,無法與牽引車司機進行及時、有效的聯絡。
在拖機開始階段,指揮員在牽引車右后方約半米處步行跟隨,不符合《機務工程部操作指南》(2021-03-14)之 G05645牽引飛機過程中監護章節6.2條規定“指揮員應與牽引車、牽引桿、前起落架保持3米的距離”的要求。
關于事故調查中提到的“耳機線”,一名放行工程師告訴界面新聞,機務所使用的耳機稱為“重型降噪耳機”,是機上和機下有效溝通的唯一方式,“飛機駕駛艙內和空管聯系是用無線電,但是我們在機坪,和機上聯系都用這個耳機”。
他表示,這款耳機的線連在飛機機頭下方的耳機插孔中,線長5-10米左右,且具有很強的降噪功能。在飛機發動機啟動、出現很大噪音后,仍能保證通話質量,確保對話的清晰度和流暢度。
調查報告中提到,在行進過程中,指揮員未與牽引車保持3米以上安全距離,導致與耳機插孔的距離過近,耳機線容易搭落在牽引車甚至地面上。當天早上6:22分,耳機線從飛機機頭耳機插孔垂下,掉入牽引車右后輪與車體之間的空隙,隨后被行進中的牽引車的右后輪碾軋后繃斷。
由于未與牽引車司機建立及時有效的聯絡,也未能采取有效措施指揮停止拖機作業,指揮員在行進中整理耳機線,中間還有間斷性小跑,增加了隨身攜帶的檢查單掉落的可能性。
在三張檢查單散落在地面后,指揮員立即彎腰撿拾,此時背對飛機主輪拾取檢查單,正處于飛機右主輪移動路徑上,未能發覺飛機移動所帶來的風險,最終被右側主輪碾軋。
與此同時,由于飛機發動機和機身的遮擋,指揮員彎腰撿拾檢查單時處在兩名翼尖監護員的視線盲區內,錯失了相互提醒進行應急規避的機會。
該起事故發生后,民航華東局對青島航空提出一系列安全建議。局方表示,青島航空應梳理和優化公司勤務工作程序, 加強作業現場管控,嚴格落實程序要求,加大對關鍵崗位人員作業情況的檢查力度,及時發現事故隱患,進而采取有效控制措施加以消除。
青島膠東機場方面,應優化機坪運行管控方案,牽頭駐場有關單位針對推拖航空器等開展風險管理,加強從業人員安全培訓,提高相關人員業務能力及風險意識,消除安全隱患。
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