改革之后個人醫保待遇會不會減少?一文讀懂醫保個賬改革十大熱點

改革之后，個人醫保待遇會不會減少?對醫療機構和藥店會有什么影響?第一財經梳理了醫保個賬改革十大熱點，并請相關專家和業內人士做了解讀。

國家醫保局的一份征求意見稿平息了曠日持久的醫保個人賬戶(下稱醫保個賬)存廢之爭，我國職工醫療保險制度即將迎來22年間最重要的一次調整。

這份名為《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見(征求意見稿)》(下稱指導意見)明確了醫保個賬改革的方向，保留個人賬戶但不再劃入單位繳費;根據權益置換的原則，在個人賬戶縮小的同時，更多的門診費用將被納入醫保報銷范圍。

文件所稱的“門診共濟”即指門診統籌，具體內容是將更多的門診費用納入統籌基金支付，通俗地說就是醫保也可以報銷門診費用了。那么改革之后，個人醫保待遇會不會減少?企業和個人的負擔會不會增加?而受益面到底有多大?對醫療機構和藥店會有什么影響?第一財經梳理了醫保個賬改革十大熱點，并請相關專家和業內人士做了解讀。

熱點一：未來不會取消醫保個賬，個賬內資金歸個人所有

去年，國家醫保局提出“2020年底前取消城鄉居民醫保中的個人(家庭)賬戶，向門診統籌平穩過渡”后，一石激起千層浪，很多參保人擔心個人醫保賬戶中的錢會被“清零”以及醫保待遇會降低。

指導意見明確提出城鎮職工醫保個賬不會取消，而且個人繳費還會繼續劃入個賬內，這也就意味著未來很長一段時間內，醫保個賬會繼續存在，醫保個賬內所有資金都歸個人所有。

第一財經從一位參與政策制定的人士處獲悉，在醫保賬戶改革方案擬定過程中，爭議最大的就是個人賬戶改革的路徑問題，分歧在于是采取“新人新辦法，老人老辦法”、選擇一個時間節點取消個人賬戶，還是只縮小個人賬戶?最后政府出于平穩過渡的考慮，采納了后一種方案。“改革過程中從來沒有想過要把已經發給老百姓的存量資金拿走，個賬存量資金的所有權就是歸參保人所有的。”這位人士說。

同時，必須提醒參保人的是，雖然個人賬戶資金歸參保人所有，但法律規定，它也是醫保基金的一部分，必須專項用于醫療保障，而不能用于生活其他方面的支出。

熱點二：個賬規模縮小，單位繳費劃入統籌基金

指導意見提出改進個人賬戶計入辦法，包括在職職工和退休人員在內的3.3億人的賬戶規模都縮小了，退休人員賬戶縮小的比例不大。

在職人員賬戶由個人繳費(參保繳費基數的2%)和單位繳費劃入的部分組成，改革減少的是單位繳費劃入的部分。第一財經了解到，目前我國單位繳費的平均費率為職工工資總額的7.58%，約有30%劃入個人賬戶(不同地區規定有所不同)，它的30%約等于職工工資總額的2%。

下一步這部分資金將不再納入個人賬戶，而是進入統籌基金。在不增加企業和參保人繳費負擔的前提下，通過對醫保個賬的結構性調整，提高醫保資金的保障能力。第一財經還了解到，單位繳費劃入統籌基金后，不會單獨設門診統籌資金池。

指導意見稱，調整統賬結構后減少劃入個人賬戶的基金，主要用于支撐健全門診共濟保障，提高門診待遇。

中國社會科學院經濟研究所副所長朱恒鵬撰文表示，以2019年職工醫保基金收入為基數(統籌基金10005億元，個賬5840億元)粗略估算，改革后個賬只劃入個人繳費部分，不再劃入單位繳費部分，統籌基金將會增加2000億元左右。統籌基金如此幅度的增加，顯然為提高參保者保障水平、降低患者醫療負擔提供了很大可能。

清華大學醫療服務治理研究中心研究員廖藏宜接受第一財經采訪時表示，醫保在各地的發展形勢苦樂不均，對于大部分地區來說，醫保來源空間不大，支出壓力巨大，從制度層面進行個賬結構性改革，是不二選擇。對于基金緊張地區來說，個賬改革刻不容緩。

熱點三：權益置換，新增門診報銷待遇50%起步

指導意見提出，普通門診統籌覆蓋全體職工醫保參保人員，支付比例從50%起步。

權益置換是此次醫保個賬改革的重要原則，在減少個人賬戶資金的同時，新增加了門診統籌的保障。業內人士稱，這相當于是拿個人賬戶的錢“買”了一份門診醫療的保險，個賬的錢雖然減少了但卻多了一份保障。

除了少數經濟發達的地區，我國大部分地區醫?；鸲际遣粓箐N門診費用的，門診待遇主要是通過個人賬戶來保障，從近年情況來看，個人賬戶的門診保障待遇是不足的，資金使用效率也不高。

中國勞動和社會保障科學研究院研究員王宗凡說，由于個人賬戶沒有共助互濟的功能，導致大部分健康人群個賬中有大量結余，而少部分年老、體弱人群的賬戶入不敷出，個人負擔沉重。

廖藏宜認為，個賬改革對于職工個人來說，可能對年輕人的個人利益有一些影響，但從整體而言，確實提高了參保人的待遇保障水平。

熱點四：強化家庭共濟，個人賬戶可為配偶子女父母支付醫療費

強化家庭共濟是指導意見的一個亮點，這也是吸收了廣東等地醫保個賬改革的經驗。

指導意見規定，個人賬戶除了可支付本人的自負費用外，還可以支付配偶、父母、子女的醫療費用，其用途歸納起來有三個方面，一是在醫保定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，二是在定點零售藥店購買藥品、醫用耗材發生的由個人負擔的費用，三是配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等的個人繳費。

這項改革不僅能在家庭范圍內解決醫療費用負擔不均的問題，還有助于激活8000多億元個人賬戶里的存量資金，充分發揮這些資金的使用效率。

此外，指導意見再次強調，個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的其他支出。

熱點五：待遇向退休人員傾斜，其報銷水平將超過50%

退休人員是求醫問藥的主力軍，改革個人賬戶直接關系到他們的切身利益。統計公報數據顯示，醫療機構發生費用中，退休人員醫療費用為7054億元，在職職工醫療費用為4918億元。

指導意見給予了退休人員特別的政策，提出隨著基金承受能力增強逐步提高保障水平，待遇支付可適當向退休人員傾斜。

第一財經了解到，國家醫保局對地方的要求是退休人員的門診統籌報銷水平需超過在職職工，即要高于50%。

熱點六：從保大病到保小病，補齊門診保障短板

第一財經了解到，參保人對這項改革的擔憂是怕增加求醫問藥的經濟負擔。比如，有些病種平時花銷大，但沒有列入門診報銷范圍，個賬資金減少后個人負擔就會增加，即使是列入慢病特病的患者，如果門診統籌報銷比例不高，個賬資金減少也會增加個人負擔。

這就要求個人賬戶改革不能單兵突進，而是要與門診保障的其他改革相配合，必須確保參保人權益不受損。

指導意見提出，建立完善普通門診醫療費用統籌保障機制，從高血壓、糖尿病等群眾負擔較重的門診慢性病入手，逐步將多發病、常見病的普通門診醫療費納入統籌基金支付范圍。

中國人民大學教授仇雨臨表示，普遍建立門診統籌之后，就要對參保人門診費用進行政策保障，就門診統籌而言，結合已有的慢特病、大病統籌制度，綜合調整病種門診統籌到費用門診統籌(即符合三個目錄的門診服務項目和藥品，都可以按照醫保政策報銷)，給予職工門診就醫更加充分的保障。

熱點七：提高門診保障水平，降低住院率

門診保障不足帶來的一個后果是我國的住院率畸高，在過去的十年間，我國的住院率翻了一倍，尤其是退休人員的平均住院率接近50%。

統計公報顯示，2019年住院率為18.7%，比上年提高0.4個百分點。其中：在職職工住院率為10.1%，比上年提高0.4個百分點;退休人員住院率為42.5%，比上年提高0.4個百分點。

中國社科院經濟研究所研究員王震表示，由于個人賬戶的保障功能較弱，參保人在就醫時更加傾向于使用統籌基金，這是導致住院率過高的重要原因。

相反，在門診統籌水平較高的地區，住院率就會降下來。以北京為例，北京城職保2017年住院率只有8.6%(其中在職職工4.3%，退休職工28.2%),遠低于全國18.4%(在職職工9.9%，退休職工42.4%)的平均水平。北京目前的統籌基金只有31%左右用于住院補償，近七成用于門診報銷。

王震認為，門診費用統籌基金支付之后，將原來因為沒有門診統籌而發生的過度住院減下來，就可以減少對住院的需求。

廖藏宜表示，對于醫療機構來說，原來劃撥個賬的30%不再劃撥，增強了統籌基金的支付能力，住院和門診都在制度范圍內報銷，因此，以前小病住院、分解住院等行為可能一定程度上會得到遏制。

熱點八：釋放門診就醫需求，引導分級診療

2019年，職工醫保參保人員人均就診6.4次，比上年增加0.2次。政府相關部門預計此次改革之后，門診的就醫需求會進一步上升。

王宗凡表示，門診費用不能報銷會影響到人們的就醫行為，相當一部分人群(特別是低收入人群)在疾病較輕時往往因此不去就醫，正常的醫療需求被抑制。

老年人同樣存在這種情況，由于個人賬戶資金只能在藥店使用，很多老年人生病之后不去醫院，而是根據經驗在藥店買藥治療，難免會貽誤病情。若社區醫療機構可以報銷門診費用，則有助于老年人得到更方便、更有質量的醫療服務。

朱恒鵬表示，門診共濟醫保支付標準不要出現向高等級醫院傾斜現象，應適度向中小型醫療機構傾斜，充分發揮醫保引領分級診療格局的作用。

指導意見要求，通過協同推動基層醫療服務體系建設、完善家庭醫生簽約服務、長期處方制度等，引導參保人員就醫在基層首診。結合完善門診慢性病和特殊疾病管理措施，規范基層醫療機構診療及轉診等行為。

熱點九：支付方式改革，激發醫院門診診療積極性

指導意見提出，對部分需要在門診開展、比住院更經濟方便的特殊治療，可參照住院待遇進行管理。在支付方式上，對日間手術及符合條件的門診特殊病種，推行按病種和按疾病診斷相關分組付費。

陜西省山陽縣衛生健康局副局長徐毓才表示，20多年前醫院曾有門診手術室，但后來由于醫保政策不支持門診手術費用以及醫院的利益考量，本在各級醫療機構中存在的門診手術室就逐漸消失了，這次改革提出要把門診開展的手術也納入統籌基金報銷范圍，有可能改變這種情況。

在醫保杠桿指揮之下，可能會激發醫院在門診手術這類門診治療手段上的積極性?；颊咭簿涂梢圆挥米≡?，不用擠占緊張的醫療資源。這樣既能減輕患者的負擔，也能減輕醫?；鸬呢摀?/p>

熱點十：個賬金額縮減，影響藥品零售收入

有數據顯示，2018年我國零售渠道57%的藥品銷售收入來自醫保。醫保個人賬戶金額縮減后，下一步參保人將更多去醫療機構尤其是基層醫療機構買藥。

廖藏宜表示，對于藥店來說，這次的改革減少了個人賬戶中個人權益部分的增量，可能會影響零售部分的收入，也意味著個人買藥的選擇偏好會減少，個人買藥會更加理性或量入為出，藥店未來的醫保藥品配置會傾向于慢病特病的藥品。(作者：郭晉暉)